巩固破除以药补医成果专家谈

来源:健康报 浏览量:0

顶层设计:扩大公立医院薪酬制度改革试点,探索建立适应我国医疗行业特点、...

     

薪酬篇

  薪酬改造渐明朗

  顶层设计:扩大公立诊所薪酬制度改造试点,探索建立适应我国医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立病院薪酬制度,调动医务人员的积极性、主动性、创造性,为推动公立诊所事业发展奠定基础。

  国家卫生健康委员会卫生发展研究中心主任傅卫:

  提高整体收益程度

  从2009年新医改启动,到2017年9月所有公立诊所取消实行了60多年的药品加成政策,这是个了不起的成就,改良迈出了艰难的一步。对照公立诊所改进目标来看,取消以药补医机制的核心目的是破除公立诊所的逐利机制,切断药品、耗材等与病院及医务人员的直接经济利益联系,建立公益性运行机制,让医师能够心无旁骛地治病救人。

  实际上,破除以药补医机制涉及病院与先生两个层面,既要解决药品加成补诊所的问题,也要解决药品低收入补先生的问题。而取消药品加成只是切断了病院层面“药”和“医”的利益联系,并没有解决药品与先生之间的利益关联。除了动态调整医疗服务价格,加快实施医保支付制度转变外,加快薪酬分配制度的转变也至关重要。

  建立对医务人员的合理薪酬分配制度,可以有效保护医疗卫生服务生产力,提高医务人员积极性,也是切断先生与药品、耗材之间利益关联的重要措施。长期以来,医务人员合理低收入不能反映职业特点和技术价值,行业的合理低收入品位总体偏低,结构不合理,分配机制与业务收益挂钩。公立病院薪酬制度改善关系医务人员的切身利益,直接影响医务人员的改善积极性,也事关医改成效。同时,单纯取消药品加成,并没有解决公立诊所的逐利机制问题,还会出现以耗材养医,以更多的检查、化验养医的问题。要提高行业整体低收入水准,实现“两个允许”,充分体现医务人员的技术劳务价值,改正薪酬结构和形式,探索年薪制、协议工资等形式,建立可预期的长期激励,防止与业务低收入等挂钩,体现多劳多得,优绩优酬。

  中国人民大学卫生院管理研究中心执行主任王丹:

  合理回报 正向激励

  薪酬具备两个最基本的功能——回报和激励。从经济学角度,薪酬是劳动力这种生产要素的价格,因此是组织对员工提供劳动的一种承认与补偿;从管理学角度,薪酬会通过员工的感知而影响其工作行为,组织可以通过薪酬向员工传递一种强烈的信号,引导员工的成就方向。具体到我国的医务人员薪酬改进,至少也要考虑这两个方面:

  一是合理确定与医师职业相匹配的薪酬水准。广泛流行的“四高”说法(高投入、高成本、高强度、高风险)是对医疗行业的高度概括。这是一支高业务素质和高工作热情的精英队伍,而吸引、激励这支队伍的基础是合理的薪酬水准。应该建立一套薪酬程度调查比较制度,近期比较对象可以暂定为社会平均工资(简单比较),未来应寻求与其他行业专技人员进行比较(概括比较),等到民营病院充分发展后,再进行直接的岗位比较(精细比较)。

  二是科学设计正向激励的疗效薪酬制度。在加大财政补助的前提下,公立诊所的成就制度,必须强调质量安全、患者服务等方面,弱化业务收益。从长远来看,先生薪酬应该与卫生院经营状况无关,让医师回归救死扶伤的本职工作,从根本上杜绝名为“多劳多得”,实为“多赚多得”。 “钱”的问题,应该交给病院管理团队去考虑。这方面欧美发达国家有一套成熟的制度,我们不妨借鉴。

  中国社科院人口与劳动经济研究所社保研究室主任陈秋霖:

  遵循行业发展规律

  医疗行为的最终决策者是医师,医师薪酬制度不合理势必造成医疗行为的扭曲。在不同的医疗保障模式中,医师的职业属性和薪酬制度也会有所区别,但不管是何种模式,医师薪酬制度都有以下几个特征。

  第一,相对高薪。先生是一个知识密集型的职业,也是一个相对高风险的职业,作为对医师学习投入和风险的回报,先生的收益应该相对比较高,让先生有体面的生活。当然,这也都是相对而言的,中国先生的纯收入去和美国先生的纯收入比较,也是不合理的。

  第二,不和医疗服务直接挂钩。医师和患者相比,具有不可避免的信息优势。破除先生可能因为经济利益驱动给患者多开药多做检查的激励机制,是医改要解决的核心问题。先生薪酬和医疗服务直接挂钩,会加大这种不合理的激励。

  第三,先生之间的收益差距不宜过大。在保障相对体面的生活的基础上,让医师专心从事专业工作,如果收益差异过大,会让先生有逐利动机。

  第四,先生的薪酬制度和其培训体系相关。如果医师的培养投入主要靠个人支出,那么先生的薪酬水准也将更高,反之亦然。

  考查篇

  考试掐准关键点

  顶层设计:持续开展公立病院综合改正效果评价考察工作,根据考试结果分配公立卫生院综合转变专项补助资金,向人口大县和国家级贫困县倾斜,对真抓实干、改进成效明显的地方予以奖励补助,对改良进展滞后的地方扣减补助资金。各地在分配补助资金时,要将公立卫生院相关评价审核目标完成情况作为重要依据。

  各级各类公立卫生院要严格按照功能定位提供服务,将落实功能定位、体现公益性改正发展目标与财政补助、医保支付、薪酬程度和成就工资总量以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。

  上海卫生和健康发展研究中心主任金春林:

  强化公益性

  开展以病例组合指数(CMI指数)为基础的全面成就考试。从工作时间、医疗服务量、医疗质量、病种难易程度、患者满意度、临床科研产出和成本控制、医药费用水准、医德医风等几个维度,分别设立可定量考试的具体目标,体现公平、公正和效率的管理原则,强化公益性、弱化趋利性。考察结果作为建立正向激励机制的基础,将考试结果运用于院长和医师薪酬分配。

  院内薪酬总额核定要与疗效考查结果挂钩,坚持按劳分配与按服务要素分配相结合构建服务供给体系,探索知识、技术、管理等要素参与分配的有效途径,真正体现技术劳务价值,多劳多得,优绩优酬。同时,要逐步缩小各级别卫生院医务人员之间的低收入差距,提高基层医务人员的低收入,让社区卫生服务中心吸引大量高素质全科医师,真正实现强基层的目标。通过完善相关制度,使医师自觉代表患者利益,落实医患委托代理关系,以比较低廉的费用提供比较优质的服务。

  上海财经大学教授俞卫:

  关注成本效益

  取消药品加成的根本目的,是改变被“以药补医”机制扭曲的诊疗手段,使公立病院能够以成本效益为原则提供医疗服务,但仅仅取消药品加成并不能保证这个目标的实现。

  首先,医师用药习惯已经形成,对过去常用药品的疗效也已经积累了经验,即使没有经济效益激励,医师也不会很快改变用药习惯。由于我国不同地区和人群的医疗保障品位差异仍然很大,如何寻找在不同支付程度下成本效益最好的诊疗方案,并纳入成就考察目标之中,是下一步需要重视的工作。

  其次,要调整卫生院内部的疗效审核目标体系,不仅要取消薪酬与科室利润之间的关系,也要建立以成本效益为原则的新目标体系。例如,目前使用的均次费用和药占比是比较粗放的考察目标,没有体现出成本效益原则。成本效益好不等于廉价,价格高的药如果效果非常好,其成本效益也是很高的。

  国家卫生健康委员会卫生发展研究中心黄二丹:

  目标点面结合

  公立卫生院应借鉴企业的疗效管理模式,以平衡记分卡模型为基础,根据区域卫生规划和诊所发展,细化疗效考查目标体系,如办院方向、社会效益、医疗服务、医疗质量、经济运行等方面,选取具体有客观数据来源的考试目标,在一定区域内统一这些目标的口径,使之在同类医疗机构之间具有可比性。只有这样才能有效落实卫生院举办者的管理权,也能让诊所院长更加关注成就目标,实现精细化管理。同时,应根据公立卫生院不同类别、等级实际,兼顾城乡差异、办医特色等情况,积极推进分类考查。

  公立卫生院成就评价与管理是实现公立诊所举办者权力的关键一环,与公立诊所内外部治理多种工具互为支撑,包括战略上的区域卫生规划、卫生院定位和分级诊疗;支付领域的支付方式转变、卫生总费用调控政策和完善诊所财务审计;技术上的卫生系统信息化进程等。要科学设计考查目标体系,使之客观、规范、透明。成就目标的选择应精炼、有效,需要对目标进行逐一说明,包括目标目的与意义、来源、计算方法等内容,以保证目标的标准化和可比性。

  目标体系要点面结合,病院成就目标应该在全面反映病院运行情况的基础上,针对病院的管理短板提出更为具体的核心目标。例如,法国的病院疗效审核目标在面上有196个,这些目标常年进行采集和公开。此外,卫生主管部门还针对每家卫生院管理上的主要问题,提出重点考察目标,一般不超过25个,促使院长集中精力去解决卫生院管理存在的问题,不至于“摁下葫芦起了瓢”。

  每一项考查目标都应有政策依据,做到“师出有名”,并通过签订合同或其他具有法律效力的形式将其固定,防止诊所院长选择性完成相关目标。

  中国社科院人口与劳动经济研究所社保研究室主任陈秋霖:

  医疗行为的最终决策者是医师,医师薪酬制度不合理势必造成医疗行为的扭曲。在不同的医疗保障模式中,医师的职业属性和薪酬制度也会有所区别,但不管是何种模式,医师薪酬制度都有以下几个特征。

  第二,不和医疗服务直接挂钩。医师和患者相比,具有不可避免的信息优势。破除先生可能因为经济利益驱动给患者多开药多做检查的激励机制,是医改要解决的核心问题。先生薪酬和医疗服务直接挂钩,会加大这种不合理的激励。

  第三,先生之间的收益差距不宜过大。在保障相对体面的生活的基础上,让医师专心从事专业工作,如果收益差异过大,会让先生有逐利动机。

  考试掐准关键点

  开展以病例组合指数(CMI指数)为基础的全面成就考试。从工作时间、医疗服务量、医疗质量、病种难易程度、患者满意度、临床科研产出和成本控制、医药费用水准、医德医风等几个维度,分别设立可定量考试的具体目标,体现公平、公正和效率的管理原则,强化公益性、弱化趋利性。考察结果作为建立正向激励机制的基础,将考试结果运用于院长和医师薪酬分配。

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  二是科学设计正向激励的疗效薪酬制度。在加大财政补助的前提下,公立诊所的成就制度,必须强调质量安全、患者服务等方面,弱化业务收益。从长远来看,先生薪酬应该与卫生院经营状况无关,让医师回归救死扶伤的本职工作,从根本上杜绝名为“多劳多得”,实为“多赚多得”。“钱”的问题,应该交给病院管理团队去考虑。这方面欧美发达国家有一套成熟的制度,我们不妨借鉴。

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